AAPC 11. fejezet: Emésztőrendszer

aapc

Főbb fogalmak:

Feltételek a modulban (45)

Preoperatív diagnózis: A rektális carcinoma kórtörténete.

Postoperatív diagnózis: A rektális carcinoma kórtörténete.

Elvégzett eljárás: A hurok ileostomiájának lezárása vékonybél reszekcióval és enteroenterostomia intraoperatív rugalmas sigmoidoszkópiával.

Preoperatív diagnózis: Jobb oldali vastagbélpolipok.

Postoperatív diagnózis: Jobb oldali vastagbél polipok.

Eljárás: Laparoszkópiás jobb hemicolectomia ileocolicus anastomózissal.

Az eljárás leírása: Megfelelő általános endotracheális érzéstelenítés kiváltása után a beteget gondosan a fekvő, módosított litotómia és Allen kengyelekbe helyezték. Nagy gondot fordítottak a lehetséges testi sérülések minden területének gondos betakarására és védelmére. A hasat a szokásos steril módon előkészítették és leterítették.

A köldök feletti függőleges bemetszést alkalmazva Hasson-technikát alkalmaztunk egy 10 mm-es kanül óvatos elhelyezésére. 15 Hgmm-es szén-dioxid-pneumoperitoneumot értek el, ezt követően gondosan bevezettek egy 30 fokos távcsövet. Közvetlen látás mellett két baloldali portot helyeztek el: egyet a bal alsó negyedbe, egyet a bal felső negyedbe, vízszintes szúrt sebeken keresztül mindegyik oldalirányban az epigasztrikus erekhez. Fejjel felfelé, lefelé és jobb oldallal felfelé kombinálva az egész jobb vastagbelet mobilizálták a duodenumból, a hasnyálmirigyből és a jobb ureterből, 10 mm átmérőjű Babcock fogófogóval és 5 mm átmérőjű harmonikus szikével.

A teljes mozgósítás, a bőséges öntözés és az aprólékos vérzéscsillapítás ellenőrzése után a szupraumbilicalis port 4 cm-re meghosszabbodott, amelyen keresztül Alexis sebvédőt helyeztek el. Az egész jobb vastagbelet kivonták. Az ileokolikus árkád és a középső kólika jobb ágának nagy lekötését 10 mm átmérőjű LigaSure Atlas segítségével végeztük el. Az Atlaszot használták a fennmaradó mesenteriumhoz. A beleket kerület mentén proximálisan és distalisan megtisztítottuk a zsírtól, és mindkét végét elosztottuk egy GIA 100 mm-es tűzőgéppel, kék patronnal. A mezőt kék törölközők borították be, és az egyes kapcsok antimesentericus határát a terminális ileummal együtt kivágták. A megmaradt ileum és a vastagbél között kétoldalas, funkcionális end-to-end anasztomózist alakítottunk ki GIA 100 mm-es tűzőberendezéssel, kék patronnal. A vágott vonalat igazolták a vérzéscsillapítás szempontjából, majd az afferens végtagot 3-0 PDS II szeromuszkuláris Lembert-típusú varratokkal rögzítették az efferens végtaghoz. Az anasztomotikus vérzéscsillapítás ellenőrzése után az apikális enterotomiát egy GIA 100 mm-es tűzőeszközzel, kék patronral is rögzítettük. Az anastomosis egészséges volt, rózsaszínű, széles körben szabadalmaztatott, kerületi sértetlenségű és könnyen visszatért a hasüregbe.

A bőséges öntözés és az aprólékos vérzéscsillapítás ellenőrzése után a fasciát megszakított sz. 1 Vicryl plusz nyolcas varrat. A szubkután rétegeket öntöztük és aprólékos vérzéscsillapítást igazoltunk. A kikötőhelyeket hasonló módon zárták be. A bőrt lezárták és száraz kötszerek borították, és a beteget stabil állapotban engedték ki a gyógyító helyiségbe, anélkül, hogy nyilvánvaló operatív szövődményeket szenvedett volna.

Javallat: 63 éves, obstruktív alvási apnoe. Nem tolerálja a CPAP-t.

Az eljárás leírása: Azonosítottam a beteget, és a műtőbe vitték. Az általános endotracheális érzéstelenítést komplikációk nélkül indukálták. A mandulapilléreket és a szájpadot 0,25% Marcaine-nal injektálták. A jobb mandulát egy Allis-csipesszel fogták meg, és tompa és cautery-boncolás kombinációjával boncolták a mandulahártyából. A hátsó oszlop sértetlen maradt, amikor a bal mandula hasonló mozgósítását végeztem. Ezután egy nyálkahártya bemetszést végeztem a szájpadlásán, kb. 0,5 cm-re az uvula tövétől, összekötve az elülső mandulametszéseket. Ezután kinyitották az uvula izmos részét és a lágy szájpad szélét. A hátsó oszlopot a jobb mandulafossa alul nyitotta meg, és a szájpadláson át kiterjesztette az uvulára, majd a bal oldalon alacsonyabbra nyúlt. Az uvulát, a lágy szájpad szélét és mindkét mandulát összesen eltávolítottuk. A vérzéscsillapítást elektrokauterizálással érték el. Ezután a nyálkahártya bemetszését megszakított Vicryl-varratokkal zártuk. A szájüreget klindamicin-oldattal öntöztük.

A beteget felébresztették, kihúzták és biztonságosan a gyógyító helyiségbe vitték.

Preoperatív diagnózis: Morbid elhízás. Alvási apnoe. BMI 40.

Postoperatív diagnózis: Morbid elhízás. BMI 40.

Elvégzett eljárás: Laparoszkópos hüvelyes gasztrektómia. Intraoperatív esophagogastroduodenoscopy.
Intraoperatív endoszkópia

Anesztézia: Általános endotracheális érzéstelenítés.

Operatív eljárás: A beteget a műtőbe vitték, és fekvő helyzetben az OR asztalra helyezték. Amint az általános endotracheális érzéstelenítést elértük, és pre-op antibiotikumokat adtunk, a hasat előkészítettük és a szokásos műtéti módon lefedtük. A hasüregbe 1 cm-es supraumbilicalis metszésen keresztül juthatunk Optiview trocarral. A Co2 nem volt elegendő a körülbelül 15 Hgmm intraabdominális nyomás eléréséhez. Kiegészítő trokarokat helyeztünk a has subxiphoidális, jobb, középső és bal felső negyedébe, valamint a has jobb és bal alsó negyedébe. Mindezt megfelelő videoszkópiai megfigyelés alatt végeztük.

Ezután azonosították a pylorus csatornát, és hozzávetőlegesen 4 cm-re volt a proximális közelében, a nagyobb görbületű rövid gyomoredényeket egészen a harmonikus szikével való GE találkozásig levették. Egy 38 francia bougie-t a gyomorba vezetnek a pilorus csatornába, és a lineáris vágó segítségével a gyomrot függőlegesen átmetszik, és körülbelül 100 mm átmérőjű gyomorcsövet hoz létre. Ezután a tűzőszalagot 2–0-ra futó Vicryl-varrattal varrják át. Jó vérzéscsillapítást sikerült elérni.

Ezután intraoperatív esophagogastroduodenoscopiát végeztem. A hatótávolság az oropharynxen keresztül haladt előre, és közvetlen látás alatt a nyelőcsövön keresztül a hüvelybe vitték. Nem volt bizonyíték szivárgásra, vérzésre vagy bármilyen más rendellenességre. Egy szabadalmi hüvelyt egészen a pylorusig láttak. Ezután a hatókör gondosan beolvasásra került.

A szubhepatikus térben egy lefolyót helyeztek el, és a mintát egy jobb alsó kvadráns bemetszéssel vonták ki. Minden trocart eltávolítottunk megfelelő videoszkópos megfigyelés alatt. Nem volt bizonyíték a vérzésre a trocar egyik helyén sem. Az összes trocar helyet varrattal lezártuk, és helyi érzéstelenítéssel injektáltuk őket. A beteg jól tolerálta az eljárást. Az asztalon kihúzták és stabil állapotban áthelyezték a gyógyító helyiségbe. Nem voltak komplikációk.

Preoperatív diagnózis: Cholelithiasis, krónikus kolecystitis és akut hasnyálmirigy-gyulladás.

Postoperatív diagnózis: Cholelithiasis, krónikus kolecystitis és akut hasnyálmirigy-gyulladás, a patológia függőben van.

Elvégzett eljárás: Laparoszkópos kolecisztektómia, intraoperatív fluoroszkópos kolangiográfiával.

Anesztézia: Általános érzéstelenítés és 0,5% Marcaine.

Becsült vérveszteség: minimális.

Ez egy 49 éves, a fenti diagnózissal rendelkező nő, aki elektív laparoszkópiát, kolecisztektómiát és intraoperatív kolangiográfiát mutat be.

A beteget az OR lakosztályba vitték, a helyén volt a PAS harisnya. Átvitték az operatív asztalra, általános érzéstelenítőt kaptak, hanyatt feküdt az asztalon, és az operációs teret steril módon előkészítették és leterítették.

A köldök tövében vertikális bemetszést végeztek, amelyet a fascia mélyített. 0-Proline maradék varratok kerültek elhelyezésre, és a has közvetlenül látás alá került. A hasan-kanült a rögzítő varratokkal rögzítették a helyükre, és a hasat CO2 gázzal 15 Hgmm-re töltötték be.

10 mm-es, 30 fokos hatótávolságot állítottak össze, fókuszált, súly-kiegyensúlyozott és a hasba helyezték. A felületes értékelés az epehólyag kivételével nem mutatott ki más nyilvánvaló patológiát. Közvetlen látás alatt 3-5 mm-es portokat helyeztek el az epigastriumban, a jobb felső és a jobb alsó negyedben. A beteget fordított Trendelenberg helyzetbe helyezték, a jobb oldalával felfelé.

Az epehólyagot a horog-boncoló és a cautery segítségével vették le a májból, gondosan fenntartva a vérzéscsillapítást a folyamat során. A jobb felső negyedet sóoldattal öntöztük és szárazon szívtuk. A vérzéscsillapítás megerősítést nyert. A májban nem volt elvezetés az epehólyag ágyából. 5 mm-es, 30 fokos hatótávolságot állítottak össze, fókuszált, fehér-kiegyensúlyozott és az epigasztrikus portba helyezték. Az epehólyagot közvetlenül látva, a köldöknyíláson keresztül távolítottuk el. A többi port közvetlen látás alatt eltávolításra került, és a vérzéscsillapítás megvalósult.

A hasüreget leürítették. A köldökmetszés fasciáját 0 varrással ellátott 0 vicryl figurával zártuk. A sebbe összesen 10 cm3 0,5% marcaine-t beszivárogtattunk. A bőrmetszéseket 4,0 vicryl szubkután varratokkal zártuk. Steri-csíkokat és steril kötéseket alkalmaztunk. Megfelelő szivacs, műszer és tű megszámlálását követően a beteget felébresztették, kihúzták és jó állapotban a gyógyító helyiségbe vitték.

Preoperatív diagnózis: súlyos elhízás. Magas vérnyomás. BMI 53.

Postoperatív diagnózis: súlyos elhízás. Magas vérnyomás. BMI 53.

Elvégzett eljárás: Laparoszkópos antekolikus Roux-en-Y gyomor bypass 150 étkezési végtaggal és 40 cm hasnyálmirigy-végtaggal.

Anesztézia: Általános endotracheális érzéstelenítés.

Operatív eljárás: A beteget a műtőbe vitték, és fekvő helyzetben az OR asztalra helyezték. Az endotracheális érzéstelenítés elérése és a pre-op antibiotikumok beadása után a hasat előkészítettük és a szokásos műtéti módon lefedtük. A hasüregbe 1 cm-es supraumbilicalis metszésen keresztül juthatunk Optiview trocarral. A CO2 nem volt elegendő a körülbelül 15 Hgmm intraabdominális nyomás eléréséhez. Kiegészítő trokarokat helyeztünk a has subxiphoidális, jobb, középső és bal felső negyedébe, valamint a has jobb és bal alsó negyedébe. Mindezt megfelelő videoszkópos megfigyelés alatt végeztük.

Az eljárás a gyomor-nyelőcső összekötésének azonosításával és az Ő szögének boncolásával kezdődik. A gyomor kisebb görbületén egy ablakot boncolnak a kisebb zsákba. Egy lineáris tűzőt adunk át, és a gyomrot átvágjuk. A tűzővonal megerősítését Steri-Strips-szel végeztük, kb. 50 cm3 átmérőjű tasak létrehozásával. A tasak kalibrálásához Ewald-csövet használnak. Ezen a ponton azonosítják a Treitz szalagot, és a Treitz szalagjától 40 cm-re a vékonybelet átmetszették. A vékonybél disztális végtagját ezután a has felső részébe viszik, és a tasak és az étkezési végtag közötti oldalsó gasztrojunosztómiát lineáris tűzőgéppel hajtják végre. Ezután a gasztrojejunosztómia helyét dupla rétegben futó 2-0 Vicryl-varratokkal zárjuk. Az anasztomózist levegővel és metilénkékkel történő szivárgás esetén figyelték meg. Szivárgásra nem volt bizonyíték.

Ezután a gasztrojejunosztómiától 150 cm-re disztálva folytattam. Oldalsó oldalsó jejunojejunostomiát hoztunk létre a biliopancreatikus végtag és az étkezési végtag között. Ezt a lineáris tűző két alkalmazásával hajtották végre. A jejunojejunostomia helyét a lineáris tűző számos alkalmazásával lezártuk. Hemoklipszeket alkalmaztunk a varratvonalra a vérzéscsillapítás érdekében. A jó vérzéscsillapítás nyilvánvaló volt. 19 francia Blake-lefolyót helyeztek a gastrojejunal anastomosis fölé. Minden trocart eltávolítottunk megfelelő videoszkópos megfigyelés alatt. Nem volt bizonyíték a vérzésre a trocar egyik helyén sem. A trocar helyeket varrattal lezártuk, és helyi érzéstelenítéssel injektáltuk őket. A beteg jól tolerálta az eljárást. Extubáltuk az OR asztalon, és stabil állapotban áthelyeztük a helyreállító szobába. Nem voltak komplikációk.